Celiakia u dzieci – objawy, dieta. Jak rozpoznać celiakię u dzieci?

Aktualizacja: 19 marca, 2024

Celiakia, inaczej choroba trzewna, to schorzenie o podłożu autoimmunologicznym powodujące trwałą nietolerancję na białko roślinne – gluten (gliadynę, hordeinę i sekalinę). w jej wyniku zostają wytworzone swoiste przeciwciała przeciw endomysium (EmA), deamidowanej gliadynie (DGP) oraz tkankowej transglutaminazie (tGT), które uszkadzają błonę śluzową przewodu pokarmowego, co wpływa na gorsze przyswajanie składników odżywczych. Objawy mogą być ze strony przewodu pokarmowego oraz pozajelitowe.

Choroba rozwija się u osób z predyspozycją genetyczną, mających haplotyp HLA-DQ2 i/lub HLA-DQ8. 25–30% społeczeństwa posiada ten gen, ale tylko 4% zachoruje na celiakię. Uważa się, że potrzebny jest czynnik wyzwalający tę chorobę, jednak nie został on do tej pory poznany [2].

Obserwuje się wzrost zachorowalności na celiakię. Może to być związane w głównej mierze z lepszą diagnostyką tej choroby. Schorzenie może pojawić się w każdym wieku i przyjmować różne postacie:

• klasyczną – objawy ze strony przewodu pokarmowego, głównie zaburzenia wchłaniania – testy serologiczne i biopsja wykazują nieprawidłowości,
• nieklasyczną – objawy pozajelitowe – testy serologiczne i biopsja nieprawidłowe,
• subkliniczną – brak objawów klinicznych, zazwyczaj testy wykonywane w grupie ryzyka – serologia i biopsja nieprawidłowe,
• potencjalną – testy serologiczne nieprawidłowe, ale nie ma histologicznych cech uszkodzenia jelita cienkiego.

W grupie zwiększonego ryzyka zachorowania na celiakię są pacjenci, którzy mają:

• młodzieńcze zapalenie stawów: to 5–7% ryzyka,
• zespół Downa: 5–12%,
• zespół Turnera: 4–8%,
• zespół Williamsa: 8,2%,
• niedobór IgA: 2–8%,
• autoimmunologiczne zapalenie: tarczycy: 4–5%, wątroby: 6,4%,
• cukrzycę typu I: 5–8%.

Dieta w celiakii odgrywa kluczową rolę. Musi być bezglutenowa i prowadzona restrykcyjnie do końca życia. Nieleczona choroba może doprowadzi do powikłań m.in. nowotworów przewodu pokarmowego – chłoniaków i gruczolaków jelita cienkiego [1, 2].

Celiakia u dzieci

U dzieci dominuje klasyczna postać celiakii. Na przestrzeni lat obserwuje się jednak wzrost zachorowania na inne postacie. W przypadku 39,5% chorych dzieci celiakia ujawnia się przed 2. rokiem życia. Dzieci to szczególna grupa. Choroba upośledza wchłanianie składników odżywczych, powodując tym samym niewystarczające pokrycie organizmu na składniki odżywcze, szczególnie budulcowe, które są istotne dla rozwijającego się młodego organizmu. Zanim choroba zostanie zdiagnozowana, występują niedobory energii i białka, które wpływają na zatrzymanie lub zmniejszenie tempa wzrastania, przyrostu masy ciała i dojrzewania. Niedobory żelaza, folianów i kobalaminy mogą doprowadzić do niedokrwistości. Niedostateczna ilość wapnia i witaminy D w organizmie może prowadzić do krzywicy, a w życiu dorosłym do osteomalacji i ryzyka osteoporozy. Obserwuje się również niedobory magnezu, cynku, ryboflawiny i niacyny. Wyrównanie niedoborów może potrwać nawet kilka miesięcy [1, 2, 3].

Celiakia u dzieci – objawy

U dzieci objawy zazwyczaj dotyczą układu pokarmowego. Należy mieć na uwadze również objawy pozajelitowe. Zaniepokoić mogą:

• objawy ze strony przewodu pokarmowego – wymioty, nudności, ból brzucha, wzdęcia, zaparcie, biegunka, nawracające afty w jamie ustnej,
• niedostateczny wzrost oraz przyrost masy ciała albo i jej utrata,
• niedokrwistość, zazwyczaj z niedoboru żelaza,
• opóźnione dojrzewanie,
• brak miesiączki,
• zmiany skórne o charakterze pęcherzykowatym,
• przewlekłe zmęczenie.

W wyniku zniszczenia kosmków jelitowych może wystąpić wtórna nietolerancja laktozy [1, 2] .

Jak rozpoznać celiakię u dzieci?

Jeżeli występują objawy wskazujące na chorobę trzewną czy też dziecko znajduje się w grupie ryzyka, należy udać się do lekarza. Pierwszym krokiem jest wykonanie badań na przeciwciała anty-TG2 w klasie IgA oraz stężenie całkowitego IgA. W sytuacji, kiedy wynik będzie ujemny, należy rozważyć, czy nie ma czynników, które mogły go zaburzyć. Mogą to być: selektywny niedobór IgA, małe spożycie glutenu z dietą, leki immunosupresyjne czy wiek poniżej 2 lat. W takich przypadkach można dodatkowo zlecić określenie stężenia innych przeciwciał.

Jeśli wynik jest 10 razy przekroczony, należy oznaczyć przeciwciała EmA i wykonać badania genetyczne (HLA-DQ2/HLA-DQ8). Jeżeli oba wyniki będą pozytywne, można uniknąć gastroskopii z biopsją dwunastnicy. Jeśli tylko test genetyczny okaże się pozytywny lub przeciwciała anty-TG2 będą przekroczone, ale poniżej 10-krotnej górny granicy, należy wykonać badanie endoskopowe. W czasie jego trwania pobiera się wycinki z żołądka i dwunastnicy w celu oceny histopatologicznej komórek.

Jest to ogólny schemat postępowania diagnostycznego. To specjalista decyduje, które badanie będzie najlepsze dla danego pacjenta [3, 4].

Dieta bezglutenowa dla dzieci

Po stwierdzeniu choroby trzewnej należy wprowadzić dietę bezglutenową. Musi być ona stosowana restrykcyjnie i do końca życia. Po zdiagnozowaniu choroby kosmki jelita są zniszczone, dlatego dieta powinna być bezglutenowa i łatwostrawna, aby pomóc w regeneracji jelita. Pojawiać się może wtórna nietolerancja laktozy, w związku z czym dieta u niektórych chorych będzie również bezlaktozowa. Obróbka kulinarna potraw powinna opierać się na gotowaniu, duszeniu i pieczeniu pod przykryciem. Należy unikać ostrych, tłustych, ciężkostrawnych potraw oraz żywności przetworzonej. W tym czasie należy również zadbać o wyrównanie niedoborów energii, białka, składników mineralnych i witamin. W kolejnym etapie dieta powinna opierać się na Piramidzie Zdrowego Żywienia dla Dzieci i Młodzieży. Produkty zbożowe w tym przypadku należy zamienić na rośliny skrobiowe, naturalnie bezglutenowe.

Produkty naturalnie bezglutenowe to:

• produkty skrobiowe bezglutenowe (Tabela 1) oraz ich wyroby,
• mleko, jogurty, kefiry, maślanki, sery białe,
• świeże, nieprzetworzone mięso, drób, ryby, jaja,
• świeże i mrożone warzywa i owoce,
• tłuszcze – masło, margaryna, oliwa, oleje roślinne.

Można również stosować wyroby z powyższych produktów, jednak w ich składzie może znaleźć się gluten – trzeba więc uważać m.in. na desery mleczne, wyroby cukiernicze, wędliny, konserwy mięsne, rybne, sery żółte. Przed zakupem towaru należy zwrócić uwagę na jego skład. Obecnie każdy produkt powinien mieć wyszczególnione potencjalne alergeny, w tym gluten. Jest to ułatwienie dla osób, które są na specjalnej diecie. Produkty powstałe z naturalnie bezglutenowych składników mogły zostać zanieczyszczone na każdym etapie produkcji i dystrybucji. Dlatego bezpieczne są te, które mają informację „Produkt bezglutenowy” lub zawierają znak graficzny – przekreślony kłos, a pod nim numer licencji. Nie oznacza to, że produkt jest całkowicie bezglutenowy, ale bezpieczny dla osób z celiakią – zawiera 20 mg glutenu na 1 kg produktu. Jeżeli produkt nie zawiera loga przekreślonego kłosa, a zawiera składniki naturalnie bezglutenowe, należy dodatkowo sprawdzić, czy nie zawiera glutenu.

Tabela 1. Źródła skrobi dozwolone i przeciwwskazane w diecie [5]

Największym problemem w nowej diecie może okazać się wykluczenie pieczywa pszennego. Obecny w nim gluten nadaje mu charakterystyczne cechy, m.in. strukturę, dzięki czemu się nie kruszy. Ciężko uzyskać taki efekt z produktów niezawierających gluten. Na rynku dostępne są gotowe pieczywa i wyroby cukiernicze bezglutenowe, które coraz bardziej przypominają te tradycyjne. Jednak należy mieć na uwadze, że mają one małą zawartość błonnika, co może przyczynić się do powstania zaparcia. Dodatkowo są uboższe w witaminy z grupy B czy też składniki mineralne. Pacjenci z chorobą trzewną zawsze będą narażeni na niedobory włókna pokarmowego i witamin rozpuszczalnych w wodzie, dlatego ich dieta powinna być urozmaicona. Nie może bazować tylko na ziemniakach, ryżu i kaszy gryczanej, ale również na innych produktach – jak amarantus, komosa ryżowa, treff czy proso.

Ważny jest nie tylko odpowiedni wybór produktu, ale również sposób jego przechowywania i przetwarzania. Należy przeciwdziałać wtórnym zanieczyszczeniom powstającym podczas przechowywania, przetwarzania czy też podawania gotowej potrawy. Problemem może pojawić się wówczas, kiedy nie wszyscy członkowie rodziny są na diecie bezglutenowej. Najlepiej najpierw przygotowywać posiłek dla osoby z chorobą trzewną, a dopiero później potrawy zawierające gluten. Nie wolno też zapominać o zachowaniu w kuchni higieny [1, 5].

Dzieci to specyficzna grupa. Mogą u nich pojawić się trudności związane z brakiem apetytu. Z tego względu potrawy powinny być urozmaicone, kolorowe, podawane w estetyczny sposób. Pamiętajmy, że często „je się oczami”. U młodszych dzieci pomocne może być nazwanie potraw imionami ulubionych bohaterów bajek, np. placki Mistrza Yody. Dzieci są dobrymi obserwatorami i często naśladują osoby z najbliższego otoczenia, warto więc dawać dobry przykład i wspólnie z nimi spożywać posiłki.

Celiakia to autoimmunologiczna choroba występująca u osób z predyspozycją genetyczną, powodująca nietolerancję białka roślinnego – glutenu. Leczenie polega na stosowaniu przez całe życie diety bezglutenowej. Dzieci, zanim zostaną zdiagnozowane, mogą mieć wiele niedoborów ilościowych i jakościowych białka, błonnika, witamin rozpuszczalnych w wodzie oraz składników mineralnych. Po rozpoznaniu choroby ważne jest szybkie wprowadzenie diety, aby wyrównać niedobory i aby dziecko mogło się prawidłowo rozwijać. Nieodłączna jest też odpowiednia edukacja dziecka i najbliższej rodziny dotycząca jego choroby i nowej diety.