Objawy, leczenie i terapia zaburzeń odżywiania

Prawidłowe odżywianie jest jednym z podstaw tzw. „zdrowego stylu życia”. Odpowiednio zbilansowana dieta pozwala utrzymać satysfakcjonującą nas wagę, bez konieczności rezygnowania z drobnych, kulinarnych przyjemności. Czasami jednak przyjmowanie pokarmów zaczyna wymykać się spod kontroli, co może prowadzić do nadmiernego odchudzania się lub epizodów objadania. W takich sytuacjach mówimy o zaburzeniach odżywiania. Najbardziej charakterystycznymi przedstawicielami tej kategorii diagnostycznej są jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa), bulimia (żarłoczność psychiczna) i zespół napadowego objadania się (BED).

Zaburzenia odżywiania

Zaburzenia odżywiania to występowanie nieprawidłowych zachowań związanych z przyjmowaniem pokarmów, którym towarzyszą charakterystyczne objawy psychopatologiczne. Jadłowstręt psychiczny polega na ograniczaniu masy ciała poniżej przyjętych za prawidłowe dla wieku i wzrostu kryteriów, lęku przed przytyciem i negatywnej ocenie własnego wyglądu. Wszystko to prowadzi do drastycznego zmniejszenia ilości przyjmowanego pokarmu.

Bulimia psychiczna charakteryzuje się napadami niekontrolowanego objadania się, po których występują takie zachowania jak prowokowanie wymiotów czy połykanie środków przeczyszczających. Są to zachowania kompensacyjne, mające na celu pozbycie się nadmiaru przyjętej żywności. Podobnie jak w anoreksji obserwuje się koncentrację na utrzymaniu masy ciała poniżej ściśle określonych wartości. W zespole BED, jak sama nazwa wskazuje, występują napady objadania się, po których występuje zwykle poczucie winy, ale bez zachowań kompensacyjnych.

Zaburzenia odżywiania są stosunkowo częste wśród kobiet (od 3 do 5% osób płci żeńskiej), natomiast u mężczyzn występują kilkanaście razy rzadziej. Jest to również dość „świeży” problem w historii medycyny, gdyż dopiero od lat 50. XX wieku notuje się znaczny wzrost zapadalności na tę kategorię diagnostyczną. Bardziej narażeni na rozwój zaburzeń odżywiania są mieszkańcy krajów wysoko rozwiniętych w porównaniu z rozwijającymi się. Spośród wyżej wymienionych, najbardziej rozpowszechnionym zaburzeniem odżywiania jest bulimia. Zaburzenia odżywiania ujawniają się najczęściej przed 25. rokiem życia.

Przyczyny zaburzeń odżywiania

W powstaniu zaburzeń odżywiania główną rolę odgrywają zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe.

Dowiedziono, że u krewnych osób z tym rozpoznaniem zaburzenia odżywiania występują znamiennie częściej niż w populacji ogólnej. Specyficzne cechy osobowości również mogą predysponować do rozwoju tego rodzaju zaburzeń. Najczęściej są to osoby będące perfekcjonistami, wymagające dużo od siebie, a równocześnie o zmniejszonej odporności na odrzucenie. Również osobowość schizoidalna (skłonność do izolowania się, chłód emocjonalny) może zwiększać ryzyko zachorowania na anoreksję czy bulimię. Wśród czynników środowiskowych warto wymienić nieprawidłowy model rodziny z dominującą matką i biernym ojcem, a także nadopiekuńczość i niski poziom ekspresji emocji w rodzinie. W przypadku bulimii czy BED ważną rolę odgrywa brak opieki rodzicielskiej, uzależnienie od alkoholu wśród bliskich czy nadużycia fizyczne lub seksualne. Niechlubną rolę w rozwoju zaburzeń odżywiania odgrywają media, propagujące szczupłą sylwetkę jako wzór do naśladowania i jedyną drogę do osiągnięcia w życiu sukcesu.

Ogólnie, według przyjętego obecnie modelu powstawania zaburzeń odżywiania, osoby z predyspozycją genetyczną rozwijają chorobę w efekcie zetknięcia się z jakimś stresującym wydarzeniem życiowym. Rolę czynnika wyzwalającego może pełnić też uraz psychiczny związany z negatywnymi opiniami na temat wyglądu lub porównywanie swojej wagi ze znajomymi bądź propagowanymi w mediach idealnymi proporcjami ciała.

Objawy zaburzeń odżywiania

Jadłowstręt psychiczny (anoreksja)

Podstawowym objawem anoreksji jest zmniejszenie masy ciała do mniej niż 15% poniżej prawidłowej masy ciała dla danego wieku i wzrostu (u dorosłych taką granicą jest wskaźnik BMI < 17,5). W celu utrzymania takiej masy chorujący na anoreksję powstrzymują się od pokarmów uważanych przez nich za tuczące, a także podejmują ciężki wysiłek fizyczny w celu spalenia nadmiaru kalorii. Innym ważnym objawem, koniecznym do postawienia rozpoznania jadłowstrętu psychicznego jest uważanie się za osobę otyłą i wiążący się z tym lęk przed przybraniem na wadze. Próg masy ciała, dopuszczalny przez osobę z anoreksją jest bardzo niski. Z utraty masy ciała (a zwłaszcza tkanki tłuszczowej) wynikają również zaburzenia hormonalne pod postacią braku miesiączki u kobiet. Jeżeli początek choroby miał miejsce przed okresem dojrzewania miesiączka nie występuje w ogóle, zatrzymaniu ulega również rozwój piersi i przyrost wzrostu. Jeżeli anoreksja rozpocznie się w późniejszym wieku mówimy o wtórnym braku miesiączki. U mężczyzn zaburzenia te przejawiają się zmniejszeniem potencji i zainteresowania tematami związanymi z seksem, a u chłopców brakiem rozwoju narządów płciowych. Nadmiernej utracie masy ciała towarzyszą również inne zmiany fizyczne i psychiczne. Z najbardziej charakterystycznych zmian fizycznych warto wymienić zwolnioną akcję serca i niskie ciśnienie tętnicze, charakterystyczny meszek na ciele i twarzy (lanugo), znaczną utratę włosów, nadmierne pocenie się stóp, anemię, zaparcia czy ochłodzenie dłoni. Zmiany psychiczne towarzyszące jadłowstrętowi psychicznemu to drażliwość, obsesje i kompulsje, objawy depresyjne, izolacja czy bezsenność. Warto wspomnieć również o takich objawach jak częste bóle głowy, zawroty, omdlenia czy podkrążone oczy.

Bulimia psychiczna

Jednym z podstawowym objawów bulimii (kryterium diagnostyczne wg klasyfikacji ICD-10) jest nadmierna koncentracja na jedzeniu i chęć jedzenia. Występują epizody niekontrolowanego objadania się, podczas których chora osoba przyjmuje ogromne ilości żywności w bardzo krótkim czasie. Po takim epizodzie chory na bulimię odczuwa potrzebę pozbycia się nadmiaru przyjętego pożywienia. Zachowania takie nazywamy zachowaniami kompensacyjnymi i są to przede wszystkim prowokowanie wymiotów, stosowanie środków przeczyszczających i moczopędnych, używanie leków hamujących apetyt czy przyspieszających metabolizm (np. hormony tarczycy). Pomiędzy napadami objadania się mogą występować również okresy głodzenia się. Istotną cechą bulimii jest również lęk przed otyłością, i podobnie jak w anoreksji, ustalenie sobie ścisłego, restrykcyjnego poziomu dopuszczalnej wagi. Bulimii często towarzyszą inne zaburzenia psychiczne, głównie zaburzenia osobowości (zwłaszcza osobowość chwiejna emocjonalnie), afektywne, lękowe, spadek libido i uzależnienia od substancji psychoaktywnych.

Najgroźniejszym powikłaniem zarówno anoreksji, jak i bulimii jest krytyczny spadek masy ciała, prowadzący do wyniszczenia, zaburzeń elektrolitowych a w konsekwencji do niewydolności krążeniowo-oddechowej i śmierci. Anoreksja charakteryzuje się jednym z największych współczynników śmiertelności wśród wszystkich chorób psychicznych.

BED – zespół napadowego objadania się

Główną cechą BED są nawracające epizody przyjmowania dużo większych ilości pokarmu niż zazwyczaj spożywają inne osoby w podobnych warunkach. Epizody objadania się trwają zazwyczaj do 2 godzin. Żeby postawić rozpoznanie zespołu napadowego objadania się, takie epizody muszą występować średnio 2 dni w tygodniu przez okres minimum 6 miesięcy.W trakcie napadu chory nie jest w stanie powstrzymać się od jedzenia ani kontrolować ilości przyjętego pożywienia. Osoba chora na BED zazwyczaj je wtedy szybciej niż normalnie, kontynuuje jedzenie pomimo zaspokojenia głodu, aż do uczucia dyskomfortu. Często takie osoby jedzą w samotności, gdyż czują zakłopotanie ilością spożytego pokarmu, a po każdym epizodzie pojawia się u nich poczucie winy i obniżony nastrój. Epizody objadania się generują u chorych również uczucie silnego stresu. Z objawów somatycznych towarzyszących temu zaburzeniu trzeba przede wszystkim wymienić otyłość i jej konsekwencje w postaci nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy typu II. BED mogą również towarzyszyć inne zaburzenia psychiczne. Podobnie jak w przypadku bulimii są to zaburzenia afektywne, lękowe, zaburzenia osobowości i nadużywanie substancji psychoaktywnych.

Leczenie zaburzeń odżywiania

Leczeniem zaburzeń odżywiania u osób w stabilnym stanie ogólnym powinien zajmować się lekarz psychiatra i odpowiednio przeszkolony psycholog. Leczenie powinno się rozpocząć zanim pojawią się ciężkie powikłania ogólnoustrojowe. W przypadku nasilonych objawów somatycznych chorzy wymagają hospitalizacji na oddziałach chorób wewnętrznych lub pediatrycznych, a w skrajnych sytuacjach na oddziałach intensywnej terapii. Po normalizacji stanu ogólnego kontynuuje się hospitalizację w oddziale psychiatrycznym.

Farmakoterapia jadłowstrętu psychicznego nie ma obecnie mocnych dowodów na skuteczność. U osób z BMI poniżej 15 nie powinno stosować się leków psychotropowych ze względu na możliwość wystąpienia nasilonych działań niepożądanych. Z leków stosowanych w psychiatrii obecnie najlepiej udowodnioną skuteczność ma fluoksetyna – lek  przeciwdepresyjny. Może ona powodować przyrost masy ciała, zmniejszenie liczby i nasilenia objawów anoreksji, a także zapobiegać nawrotom choroby u pacjentów, którym udało się uzyskać prawidłową masę ciała. U pacjentów opornie reagujących na leczenie można zastosować olanzapinę – lek przeciwpsychotyczny drugiej generacji, której jednym z działań ubocznych jest zwiększenie masy ciała. Terapia tym lekiem powinna być jednak prowadzona ostrożnie, gdyż nagły, duży przyrost masy ciała może być nie do przyjęcia dla pacjenta i skutkować przerwaniem terapii. U osób, które odczuwają bardzo silny lęk przed jedzeniem i przytyciem można rozważyć krótkoterminowe zastosowanie leków uspokajających z grupy benzodiazepin czy przeciwdepresyjnego leku – mianseryny w małych dawkach.

W leczeniu bulimii psychicznej również zastosowanie znajduje fluoksetyna. W niektórych badaniach wykazano skuteczność innych leków przeciwdepresyjnych, takich jak sertralina, reboksetyna czy wenlafaksyna. W redukcji ilości epizodów objadania się wykazano także skuteczność leku przeciwdrgawkowego – topiramatu.

W obu wyżej wymienionych chorobach bardzo ważna jest kontrola równowagi elektrolitowej i ilości przyjmowanych płynów. W celu osiągnięcia prawidłowej masy ciała należy prowadzić odpowiednie odżywianie pacjentów. W skrajnych sytuacjach stosuje się żywienie pozajelitowe, ale jak najszybciej po normalizacji stanu ogólnego pacjenta powinno się wrócić do żywienia doustnego i to przede wszystkim w postaci zwykłych posiłków a nie odżywek. W warunkach szpitalnych przyrost masy ciała powinien wynosić od 0,5 do 1,5 kg na tydzień, a w warunkach ambulatoryjnych 0,25 do 0,5 kg.

Farmakoterapia BED opiera się na lekach przeciwdepresyjnych, hamujących łaknienie (np. orlistat) i wspomnianym już przy bulimii topiramacie. Można również zastosować inny lek przeciwdrgawkowy – zonisamid, który również może zmniejszać liczbę epizodów objadania się.

 Psychoterapia w zaburzeniach odżywiania

Oddziaływania psychologiczne są podstawową formą terapii osób z zaburzeniami jedzenia.

Oddziaływania psychologiczne są podstawową formą terapii osób z zaburzeniami jedzenia. W anoreksji psychoterapia powinna być podjęta od razu po stabilizacji stanu ogólnego pacjenta. U dzieci i nastolatków najbardziej skuteczna jest terapia rodzinna, a u osób dorosłych psychoterapia indywidualna. W celu utrzymania stanu poprawy i zapobiegania nawrotowi choroby zaleca się psychoterapię w nurcie poznawczo-behawioralnym, trwającą zwykle od 4–5 miesięcy do nawet roku. Ta forma terapii opiera się na analizie czynników wpływających na zachowanie człowieka i jego procesy poznawcze. Podstawą udanej terapii jest odpowiednie doświadczenie psychoterapeuty, nawiązanie skutecznego kontaktu i uzyskanie zaufania pacjenta. Bardzo ważna jest też odpowiednia edukacja pacjenta i jego rodziny na temat danego zaburzenia. Wskazana jest także konsultacja dietetyczna w celu odpowiedniego zaplanowania przyjmowanych posiłków. W przypadku bulimii pierwszym krokiem terapeutycznym jest włączenie pacjenta do grupy samopomocowej, obejmującej inne osoby z tym samym rozpoznaniem. Istnieją badania, że grupa samopomocowa jako jedyna forma pomocy może przynieść istotną poprawę. Jeżeli nie ma możliwości korzystania z grupy samopomocy, stosuje się psychoterapią w podobnym schemacie jak w anoreksji.

U pacjentów z BED psychoterapia ma na celu modyfikację zachowań związanych z jedzeniem i uzyskaniem większej samokontroli. Ważna jest również terapia współistniejących zaburzeń psychicznych – stresu i zaburzeń nastroju. Psychoterapia poznawczo-behawioralna jest skuteczna w zmniejszeniu ilości epizodów objadania się. Podobną skuteczność ma również psychoterapia interpersonalna, skupiająca się na usystematyzowanych interwencjach, relacjach pacjenta z otoczeniem i w sposób empatyczny wspierająca jego dążenia do celu. Niestety, obie wymienione formy terapii mają mniejszą skuteczność, jeśli chodzi o ustabilizowanie zmniejszonej masy ciała.

Należy pamiętać, że utrzymanie trwałej poprawy w zaburzeniach odżywiania może być trudne a objawy mają tendencję do nawracania, w momencie zadziałania kolejnego czynnika stresowego lub urazu psychicznego.

Zaburzenia odżywiania są jednymi z najbardziej rozpowszechnionych zaburzeń psychicznych, a w przypadku anoreksji także niosących ze sobą największe ryzyko śmierci. Do zaburzeń odżywiania należą anoreksja i bulimia, polegające głównie na dążeniu do skrajnego zmniejszenia masy ciała, a także zespół napadowego objadania się, którego konsekwencją jest natomiast znaczna otyłość. Osoby z zaburzeniami odżywiania są często osobami perfekcyjnymi i mającymi niskie poczucie własnej wartości. Często zmagają się również z innymi zaburzeniami psychicznymi. Główną rolę w rozwoju tych chorób odgrywają czynniki genetyczne i środowiskowe, w tym nieprawidłowości w funkcjonowaniu rodziny. Objawy pojawiają się zwykle w okresie dorastania i wczesnej dorosłości, najczęściej między 15. a 30. rokiem życia i głównie dotykają kobiet. Podstawą leczenia jest odpowiednio dobrana psychoterapia i edukacja, natomiast farmakoterapia ma mniej udowodnioną skuteczność. Niestety zaburzenia odżywiania mają tendencję do nawracania i u niektórych pacjentów może nie dochodzić do trwałego ustąpienia objawów.