SIBO – zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego

Wielu schorzeniom przebiegającym z dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego tj. wzdęcia, naprzemienne zaparcia i biegunki, uczucie dyskomfortu i pełności w jamie brzusznej przypisuje się łatkę Zespołu Jelita Drażliwego, rezygnując tym samym z dalszego szukania przyczyny występujących objawów. Nierzadko okazuje się, iż syndrom ZJD mylony jest z podobnym w objawach SIBO – przerostem bakterii w obrębie jelita cienkiego. Jak prawidłowo zdiagnozować to zjawisko? Jakie są jego przyczyny i objawy. Co robić, by wyleczyć SIBO?

SIBO

SIBO czyli Small Intestinal Bacterial Overgrowth to zespół przerostu flory bakteryjnej w obrębie jelita cienkiego. Dochodzi wówczas do pojawienia się obcych szczepów bakterii lub nadmiernego wzrostu liczebności naturalnie występujących w jelicie cienkim (> 10⁵ CFU bakterii na ml treści pokarmowej).

SIBO – objawy

Częstość występowania SIBO może wynosić nawet do 22% w populacji dorosłych. Patologiczny rozrost mikroorganizmów w jelicie cienkim skutkuje nieprzyjemnymi dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego pacjenta – najczęściej są to bóle brzucha, nudności, wymioty, wzdęcia, gazy, chroniczne zaparcia i biegunki, odbijanie, stan zapalny śluzówki żołądka, ciężkość poposiłkowa, refluks, zgaga, anemia, nietolerancje i alergie. Objawy mogą obejmować nie tylko układ pokarmowy, ale również wywoływać stany depresyjne, zespół przewlekłego zmęczenia, bóle stawów czy problemy skórne. Niechciane w jelicie cienkim bakterie żywią się jeszcze niestrawionymi cząstkami jedzenia, produkując przy tym gaz, który byłby niegroźny w jelicie grubym, zaś obecny w jelicie cienkim powoduje uciążliwe dolegliwości. Obecne tam bakterie wytwarzając wodór (odpowiedzialny za biegunki), stwarzają przyjazne środowisko dla archeonów wydzielających metan. W zależności od tego, które z organizmów przeważają liczebnie, pojawiają się różne objawy. Jeśli dominują archeony (produkujące metan) – pojawiają się zaparcia, jeśli bakterie (wytwarzające wodór) – biegunki. W przypadkach, gdy występują zaparcia i biegunki naprzemiennie możemy podejrzewać, że jelito cienkie zostało skolonizowane przez oba typy organizmów w podobnej ilości lub współwystępuje grzybica.

SIBO – przyczyny

Skład i rozmieszczenie mikrobiontów w przewodzie pokarmowym zależy od wielu czynników mechanicznych i chemicznych, takich jak: prawidłowe pH żołądka, obecność enzymów trawiennych i kwasów żółciowych, motoryka przewodu pokarmowego. Zaburzenie tych mechanizmów może prowadzić do nadmiernego namnażania się flory bakteryjnej w górnych piętrach przewodu pokarmowego, gdzie fizjologicznie powinny one występować w stosunkowo niewielkiej ilości. W patogenezie SIBO pod uwagę bierze się więc takie nieprawidłowości, jak achlorhydria (nieprawidłowe wydzielanie kwasu solnego np. wskutek stosowania inhibitorów pompy protonowej), zaburzenia wydzielania enzymów trzustkowych (np. w niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, m.in. w przebiegu mukowiscydozy), zaburzenia immunologiczne (np. niedobór sIgA, AIDS, pospolity zmienny niedobór odporności) i nieprawidłowości przewodu pokarmowego (np. zwężenia, guzy jelita cienkiego, uchyłki, stany po operacji). SIBO często towarzyszy również celiakii, chorobie Leśniowskiego-Crohna, zespole krótkiego jelita, niealkoholowemu stłuszczeniu wątroby, marskości wątroby i zaburzeniach neurologicznych, np. w przebiegu neuropatii cukrzycowej [1]. Istotną rolę w rozwoju przerostu bakterii w jelicie cienkim odgrywa też przepuszczalność bariery jelitowej (tzw. Zespół Jelita Przesiąkliwego), prawidłowa czynność zastawki krętniczo-kątniczej, która zapobiega przedostaniu się bakterii do innych części przewodu pokarmowego oraz tzw. wędrujący kompleks mioelektryczny (tzw. MMC – migrating myoelectric complex), który odpowiada za usuwanie z jelita cienkiego bakterii i pozostałości pokarmu. W przypadku zaburzenia pracy któregoś z powyższych mechanizmów regulujących, może dojść do kolonizacji bakterii (zwykle są to Bacteroides, Lacidobacillus, Clostridium, Streptococcus, E. coli, Staphylococcus, Klebsiella pneumoniae,  Enterococcus spp i Proteus mirabilis) w tym obrębie jelita i ich nadmiernego rozrostu. Najczęstszymi przyczynami SIBO są jednak achlorhydria i uszkodzenie kompleksu MMC, które powodują przedostanie się do jelita cienkiego pozostałości niestrawionego pokarmu, który staje się pożywką dla bakterii tam występujących i umożliwia im rozmnażanie i wzrost. Produkty metabolizmu bakterii – gazy tj. wodór czy metan – są przyczyną występowania wielu dolegliwości.

SIBO – diagnostyka

Niestety diagnostyka SIBO jest trudna do przeprowadzenia nie tylko ze względu na niespecyficzność objawów, ale również małą wiedzę i możliwości diagnostyczne lekarzy w tym temacie. Jedynym dostępnym w Polsce narzędziem diagnostycznym SIBO jest Wodorowy Test Oddechowy (WTO), badający stężenie wodoru (metabolitu bakteryjnego) w wydychanym powietrzu. W innych krajach jest również możliwość poszerzenia diagnostyki o Metanowy Test Oddechowy, nie jest on jednak na ten moment możliwy do wykonania w Polsce. WTO wykonuje się urządzeniem o nazwie gastrolyser, podobnym w działaniu do alkomatu. Pacjent pije roztwór laktulozy lub glukozy, po czym co 20 minut przez okres 3 godzin dokonuje pomiarów gazu w wydychanym powietrzu. Pierwszy pomiar wykonywany jest przed wypiciem roztworu. U zdrowej osoby wynik powinien na czczo wynosić maksymalnie 10 ppm (parts per milion) oraz w kolejnych pomiarach po wypiciu laktulozy lub glukozy nie przekroczyć 20 ppm. Przerost bakteryjny rozpoznawany jest, gdy wynik w którymś z pomiarów przekroczony jest o 20 ppm w porównaniu z wartością wyjściową, pomiędzy 90 a 120 minutą testu. Ponieważ człowiek nie produkuje enzymów zdolnych do trawienia laktulozy, (czynią to tylko bakterie, bytujące u zdrowego człowieka w jelicie grubym), w czasie 3-godzinnego testu jesteśmy w stanie zaobserwować moment, kiedy laktuloza opuszcza jelito cienkie – wówczas wartości pomiaru gwałtownie rosną (tzw. second peak, czyli drugi szczyt). Taki drugi szczyt wystąpi u każdego zdrowego człowieka, pierwszy tylko u chorych. Na podstawie analizy wykresu stężeń gazu w zależności od czasu można zdiagnozować SIBO.

Bardzo ważnym elementem jest wcześniejsze przygotowanie do badania WTO – pacjent powinien być na czczo, 12 godzin od ostatniego posiłku. Przez ten czas może pić wyłącznie wodę – niegazowaną i bezsmakową. Nie może spożywać alkoholu, tytoniu i gum do żucia, które mogą mieć wpływ na wyniki pomiaru. Poprzedniego dnia należy prowadzić dietę lekkostrawną, z wykluczeniem potraw tłustych, smażonych, wzdymających, bogatych we fruktozę i laktozę (owoce, słodycze, nabiał). Należy również odstawić suplementy witaminowo-mineralne i leki przeczyszczające na dzień przed badaniem. Bezpośrednio przed badaniem należy umyć zęby, aby bakterie w jamie ustnej nie zafałszowały wyniku. Przeciwwskazania względne do wykonania badania to przebyte niedawno antybiotykoterapia, kolonoskopia i występowanie hipoglikemii reaktywnej.

SIBO – leczenie

Leczenie SIBO nie należy do najłatwiejszych, ponadto różni specjaliści mają różne zdanie odnośnie metod redukcji przerostu bakterii w jelicie cienkim. Konwencjonalne leczenie opiera się głównie na antybiotykoterapii z zastosowaniem najczęściej metronidazolu, doksycykliny i rifaksyminy. Po przejściu antybiotykoterapii należy włączyć probiotyki i prebiotyki, aby uzupełnić zniszczony mikrobiom w jelicie grubym. Probiotyk powinien być odpowiednio dobrany, zawierać różne szczepy bakterii i powinien być używany zamiennie z innym probiotykiem o innym składzie. Ważnym elementem leczenia jest uzupełnienie niedoborów, zarówno za pomocą diety, jak i odpowiedniej suplementacji. Alternatywne sposoby leczenia wykorzystują substancje aktywne, zawarte w takich roślinach jak piołun, koci pazur, pau d’arco, czosnek, oregano (olej) czy kokos (właściwie zawarty w oleju kokosowym kwas laurynowy, najlepiej w postaci ekstraktu). Istnieją również diety szczególnie polecane w SIBO – wśród nich dieta FODMAPS, SCD oraz protokół dr Siebecker. Niestety leczenie SIBO jest długie, trudne i często nie przynosi całkowitej remisji objawów. Nie mniej jednak odpowiednia dieta połączona z antybiotykoterapią i uzupełniona w późniejszym czasie celowaną probiotykoterapią może przynieść dużą poprawę samopoczucia pacjenta.